La progettualità neoliberista in Sanità e come lottare contro di essa

Carlo Romagnoli, Responsabile Dip PCI Welfare, salute sanità e servizi sociali

Se il diritto alla salute è messo in discussione dai processi di privatizzazione del Servizio Sanitario nazionale, i comunisti sono chiamati a difenderlo mettendo in campo una strategia politica e connesse iniziative in grado di attivare appropriati processi di re-impossessamento, per cui in qusto intervento:

1) partirò dal problema politico centrale –la progettualità neoliberista in sanità, i suoi limiti teorici e pratici dopo 30 anni di aziendalizzazione e di privatizzazione – sviluppando schemi e sintetiche problematizzazioni su privato, individuo e mercato per arricchire l’analisi concreta della situazione concreta nel settore salute, sanità e servizi sociali;

2) richiamerò il ruolo della Lombardia come punta di lancia e fucina dei processi di privatizzazione di salute e sanità in Italia e quindi la centralità che assume la lotta politica del partito nell’analizzare e contrastare la progettualità politica neoliberista in Lombardia;

3) sintetizzerò gli elementi salienti emersi dai dibattiti che si sviluppano nei seminari organizzati in varie regioni dal nostro Partito, che arricchiscono continuamente il nostro quadro progettuale;

4) concluderò con alcune prime indicazioni su come portare avanti la strategia del PCI su salute, sanità e servizi sociali alla luce della crescente consapevolezza dei limiti che la progettualità politica neoliberista in sanità produce.

1) La progettualità neoliberista in sanità, i suoi limiti teorici e pratici dopo 30 anni di aziendalizzazione e di privatizzazione.

 Sono passati ormai 50 anni da quando le elites anglosassoni hanno abbandonato le politiche re- distributive post belliche – il “Riformismo forte” alla Talcott Parson- e hanno promosso la controrivoluzione neoliberista.

 Ancorato in primo luogo ad un atto di forza quale la inconvertibilità del dollaro in oro, il neoliberismo:

– si è fondato in economia sulle preesistenti teorizzazioni di Friedrich von Hayek, sull’applicazione sperimentale nel regime golpista cileno da parte dei “Chicago boys” di Milton Friedman e sul nuovo ruolo dello Stato come promotore di politiche di supporto al privato nella teoria del “New Public management”;

– è’ stato assunto sul piano politico da Margaret Thatcher prima (“Non conosco nessuna società, solo individui”) e  poi da Ronald Reagan (“L’intervento dello stato è parte del problema ed dobbiamo liberarci dai lacci e laccioli che lo stato oggi ci pone”).

 Dopo 50 anni di neoliberismo i suoi limiti teorici ed i danni che arreca alla società sono evidenti a tutti e determinano caos globale in relazione:

– agli effetti geopolitici della crisi dell’imperialismo del dollaro che fomenta guerre e ci espone al rischio di una guerra nucleare nella speranza di ritardarne la caduta;

– alla drammatica crisi climatico ambientale che  devasta le condizioni di sopravvivenza della specie umana e di molte specie animali e vegetali per effetto della particolare efficienza distruttiva che raggiunge l’estrattivismo quando lo stato lo appoggia attivamente;

– alla mancanza di futuro che oscura il senso della vita dei nostri giovani assoggettati dalla precarietà e desoggettivati dalla pervasività del sedicente “pensiero unico”.

 Nello specifico del sottosistema  salute, sanità e servizi sociali di cui si occupa il nostro Dipartimento, la progettualità neoliberista si fonda su un tripode concettuale (Figura 1) centrato su almeno tre assunti ideologici:

– la non inferiorità del privato come erogatore di servizi in sanità rispetto al pubblico;

– la capacità dell’individuo proprietario di tutelare la sua salute attraverso scelte e comportamenti individuali;

– la capacità del mercato di dare una risposta appropriata ai bisogni di salute e di assistenza, allocando appropriatamente risorse e servizi.

 Una caratteristica importante del “Sottosistema salute sanità e servizi sociali” è la misurabilità degli esiti di salute e della variabili che determinano la qualità di una prestazione (Figura 2), che deve essere in ordine di importanza almeno:

1) sicura, cioè non deve arrecare danno al fruitore ed alla società;

2) efficace, cioè deve produrre benefici sostanziali per la salute del fruitore e per la società;

3) equa, cioè deve dare risposte di qualità confrontabile a quanti stanno nella stessa condizione di salute e deve dare di più a chi sta peggio;

4) appropriata, cioè erogata nel momento giusto, al paziente giusto, attraverso livelli assistenziali che garantiscono accessibilità, presa in carico e tempestività;

5) condivisa dal fruitore, cioè basata su scelte consapevoli e informate dei cittadini, che possono partecipare alle fasi di selezione delle priorità e delle risposte adeguate nonché a quelle di valutazione del servizio erogato, tra le altre;  

6) efficiente, cioè capace di produrre il miglior risultato sociale e individuale all’investimento di risorse comportato, che in nessun caso vanno interpretate come meri costi.

  Si tratta di livelli di qualità che sono stati perseguiti ed in alcun regioni garantiti per molti anni dal nostro Servizio sanitario nazionale e che oggi sono messi platealmente in discussione, da un punto di vista di popolazione, propria dalla progettualità neoliberista in sanità e dalle mistificazioni retoriche che sostengono l’eguaglianza di privato e pubblico in sanità, la autosufficienza dell’individuo proprietario nel tutelare da solo la propria salute e dalla capacità del mercato di dare risposte di qualità ai problemi di salute e di assistenza.

Vediamo perché.

1.a) Perché non è vero che l’assistenza erogata da privati è equiparabile a quella pubblica?

# In assenza di barriere che limitano artificiosamente l’accesso al servizio pubblico, da un punto di vista di popolazione non esiste alcuno studio epidemiologico serio che dimostri la non inferiorità dell’assistenza sanitaria privata rispetto a quella pubblica, dato che i servizi a pagamento selezionano i fruitori in base al reddito disponibile, ritardando o impedendo una presa in carico appropriata, con esiti negativi (più morti, più malattie, più disabilità residua) a carico dei meno abbienti.

 Il caso dei danni alla salute ed alla qualità della vita da mancato accesso ai servizi di salute dentale, in Italia sostanzialmente privatizzati, è chiaro a tutti.

 La selezione della domanda solvibile da parte di servizi sociosanitari privati produce quindi disequità di accesso alle cure efficaci:

– sia a livello individuale, il che è grave, perché chi non ha reddito sufficiente non accede alla prestazione o si indebita spesso in modo catastrofico per averlo, senza dimenticare gli effetti sulla carriera sociale e morale dell’individuo che subisce umiliazioni nei tentativi di accesso, viene collocato di fatto in uno strato di soggetti con meno diritti, il che può comportare in presenza di retoriche di responsabilizzazione dell’individuo per i suoi “fallimenti sociali” come accade nelle società anglosassoni, assunzione del senso di colpa, de-soggettivazione con abbandono delle lotte per chiedere servizi e assoggettamento fino al sostegno ai propri aguzzini sociali;

– sia come abbandono di territori periferici in quanto non produttivi da un punto di vista di condizioni di remunerazione per l’investimento privato, il che è ancora più grave perché emargina i

territori non metropolitani, i piccoli comuni, le zone periferiche montane o ad accesso disagiato e le isole, privando i cittadini di servizi essenziali, con riduzione della qualità della vita e spinta all’abbandono dei territori stessi, come documenta l’ANCI.

## Vi sono poi una serie di problemi piuttosto rilevanti per quanto riguarda l’appropriatezza della risposta insita nei servizi socio sanitari privati:

– in primo luogo perché vi è un enorme problema di conflitto di interessi: è di percezione comune il fatto che chi vende prodotti può esaltarne o mistificarne le potenzialità al fine di ottenere guadagni o produrre minori spese. Sulle minori spese sono di scuola gli esempi degli esami “preventivi” prescritti dai servizi aziendali di medicina del lavoro al fine di fornire apparenti rassicurazioni agli esposti ma in realtà inadatti a rilevare danni collegati con le condizioni di rischio effettivamente presenti, in alcuni casi documentati si è arrivati a gettare i campioni biologici e scrivere risposte con valori random rientranti nella norma.

 Per quanto riguarda i maggiori guadagni, vi sono evidenze robuste sulle varie occasioni in cui le case farmaceutiche hanno commerciato preparati che in realtà non producevano i benefici decantati, in altri casi si è ritardato il ritiro di farmaci rivelatisi dannosi dopo la messa in commercio; scavando in questa direzione è emersa con forza sia la relazione tra risultati di studi scientifici finanziati dai produttori stessi che l’importanza di avere servizi di farmacovigilanza effettivamente indipendenti.

 Questo avviene non solo per i farmaci, ma spesso anche per le procedure diagnostiche (quante prestazioni previste negli accordi contrattuali – ecografia carotidea, ecografia addominale, ecc – sono capaci di dare risultati accurati sul piano diagnostico e quindi efficaci nel tutelare la salute dei lavoratori?)  nonché per quelle cliniche: vi è una documentata relazione tra ricorso al parto cesareo e ricovero in casa di cura convenzionata al fine di percepire una tariffa molto più consistente di quella prevista per il parto naturale, oppure nel ricorso “epidemico” alle protesi di ginocchio e anca di pz ultrassessantenni, peraltro con frequenti re-interventi che indicano scarsa qualità operativa, anch’essi comuni nelle cliniche private convenzionate.

 Ma una volta che la logica tariffaria è stata fatta diventare egemone anche nel pubblico aziendalizzato numerose pubblicazioni attestano la tendenza a codificare ad arte come complesse e quindi meritevoli di tariffe più elevate, prestazioni ospedaliere che invece sono state trattate con approcci non complessi: effetti distorsivi che hanno fatto seguito all’introduzione dei sistemi di pagamento a tariffa e di paralleli sistemi premianti aziendali che remunerano i “fatturati di reparto”;

– in secondo luogo vi è un problema di compatibilità tra accesso ai servizi sociosanitari privati e condizioni epidemiologiche oggi prevalenti, dato che le malattie cronico degenerative ( diabete, malattie neuro degenerative, malattie oncologiche, problemi di salute mentale, deficit congeniti o acquisiti per traumatismi, etc) richiedono prese in carico di lungo periodo, trattamenti associati tra più aree professionali ed assistenziali, risposte integrate con i servizi di territorio, che hanno bisogno di personale con maturata esperienza, approcci assistenziali centrati sulla collaborazione multidisciplinare, insomma nulla che sia alla portata di un banale servizio sanitario privato, centrato sulla singola prestazione;

– in terzo luogo è la stessa assunzione dei modelli gestionali del privato a generare inappropriatezza in quanto: a) la sindemia Covid ha posto in risalto l’intrinseca debolezza del concentrare in uno stesso luogo più persone con le stesse condizioni di disabilità, in primo luogo gli anziani non autosufficienti ma la stessa cosa si potrebbe dire per le altre condizioni di disagio cronico (salute mentale, disabilità psico fisica, tossicodipendenza, autismo, ecc) in cui si è seguito l’approccio fordista che facilita certo la razionalizzazione dei costi dell’assistenza dato che riunisce nello stesso luogo fisico persone con problemi di salute e assistenziali analoghi, ma crea ambienti inefficaci e inospitali oltre che pericolosi per gli ospiti in condizioni di epidemie, quando invece sarebbe opportuno diluire definite condizioni di bisogno assistenziale cronico nelle comunità stessa;

b) la gestione del personale nel privato ed ora nel pubblico aziendalizzato rincorre la riduzione dei costi e quindi mette in campo tutta una serie di dispositivi di precarizzazione della forza lavoro professionale che hanno un sicuro effetto sprofessionalizzante, con effetti sulla appropriatezza professionale (il medico non ha interesse nè tempo per maturare competenza clinica data la episodicità e la brevità dell’incarico) e su quella gestionale visto che molti reparti sono affidati prematuramente e senza adeguata supervisione a medici in formazione.

## In presenza di barriere che limitano strutturalmente l’accesso ai servizi sanitari pubblici, accade che il ricorso al privato sia di fatto vantaggioso perché tempestivo rispetto all’urgenza reale o percepita del bisogno di salute, come nel caso delle liste di attesa per l’assistenza diagnostica strumentale (TAC, RMN, ect), per l’assistenza specialistica  e talora anche per l’accesso ai reparti di degenza (Schema 4).

 Si tratta di condizioni artificiali create ad arte dallo stato neoliberista che fa appunto, diligentemente, politiche di servizio al privato, come evidenziato nello figura 3, ma che non eliminano, per chi può pagare,  i problemi di appropriatezza e continuità assistenziale, mentre riempiono di amarezza chi per tutta la vita lavorativa ha pagato i contributi per l’assistenza sociosanitaria e nel momento del bisogno effettivo, in genere legato al passaggio all’età pensionistica, si trova a dover pagare per avere una qualche risposta.  

1.b) Perché non è vero che l’individuo può tutelare la propria salute senza aver bisogno di interventi della società?

# L’inestricabile ed estremamente produttiva relazione tra individuo e società permette al primo di acquisire un linguaggio con cui può accedere al sapere sociale accumulato, avere una cultura, essere capace di libero arbitrio, interagire con altri umani ed il resto del mondo, beneficiare nei momenti di bisogno di sistemi sociali di protezione e un elenco interminabile di altri benefici.

 Si dirà che si tratta di banali constatazioni, eppure i gruppi sociali che si avvantaggiano del neoliberismo perché tutto diviene merce, le contestano e continuano a sostenere, nonostante le evidenze clamorose disponibili, che vi sono solo individui, che non conoscono nessuna società e ci costringono a vivere ed a relazionarci come se questo fosse vero al solo fine di arraffare quanti più soldi possibile!!

 Vediamo dunque cosa ci dicono le conoscenze scientifiche attualmente disponibili sui detreminanti di salute.

 ## La salute ed i suoi determinanti

  La salute viene definita dall’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS) nel 1946 “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”.

 L’art 32 della nostra Costituzione la individua come un diritto e come tale la pone alla base dei diritti fondamentali che spettano alle persone: da notare che la Costituzione parla di persone e non di cittadini il che significa che tutte e tutti, siano o meno cittadini,  hanno diritto alla tutela della salute. Lo Stato e le sue articolazioni devono farsi carico della sua promozione e tutela, sia attraverso la gestione del Servizio sanitario nazionale sia tramite politiche intersettoriali che rafforzino i determinanti di salute e eliminino o riducano i fattori di rischio.

 In tale contesto, la salute viene considerata più un mezzo che un fine e può essere definita come una risorsa di vita quotidiana che consente alle persone di condurre una vita libera da malattie.

 La Figura 4 evidenzia i fattori che determinano lo stato di salute di una popolazione.

Pertanto l’evidenza che riguarda la dipendenza della salute individuale da un insieme complesso di fattori tutti socialmente determinati è piuttosto robusta, mentre ugualmente determinati socialmente sono sia le scelte individuali che i comportamenti individuali a rischio, dove è anche dimostrato che le scelte corrette sono più facili e sostenibili nei soggetti con posizioni socio culturali avvantaggiate.

 Due eminenti epidemiologi inglesi – Wilkinson e Marmot – nel testo  “The solid facts” pubblicato dall’OMS in due edizioni prima nel 1998 e poi nel 2003  hanno concentrato l’attenzione sui determinanti sociali piuttosto che sui fattori comportamentali e biologici, compiendo un primo autorevole sforzo per dare solidità scientifica al concetto di determinante sociale, per dieci dei quali (Scala sociale, Disoccupazione, Età evolutiva e scuola, Stress, Esclusione sociale, Lavoro, Supporto sociale, Dipendenze, Alimentazione, Sistema dei Trasporti) documentano le evidenze disponibili.

 Peraltro le nuove conoscenze scientifiche sull’interazione tra ambiente e patrimonio genetico, ci parlano di interazioni epigenetiche, ovvero del fatto che nelle fasi pre concezionali (esposizioni dei genitori), in quelle perinatali e della prima infanzia si creano finestre di suscettibilità in cui determinate sostanze chimiche possono interagire con il nostro patrimonio cromosomico dando luogo a specifiche predisposizioni individuali nei confronti di un ampio spettro di patologie.

A ridurre l’autonomia individuale concorre poi la sovra determinazione delle nostre società da parte dei flussi di capitale finanziario, che funziona da modificatore di effetto degli stessi determinanti sociali di salute (Figura 5).

 Per cui non solo un individuo senza la società non può tutelare la sua salute efficacemente, ma nella attuale fase economica che vede prevalere nel definire l’ordine mondiale i movimenti del capitale finanziario la salute dell’individuo è pesantemente subordinata agli interessi di questo ultimo. Quando la rendita globale attraversa le sue periodiche crisi, presenta il suo volto reale come ben sanno quegli imprenditori di se stessi che hanno puntato sui fondi pensione: quando questi falliscono o riducono di molto la loro rendita in caso di crisi finanziarie  si sono trovati senza copertura economica e sanitaria in seguito a crolli di borsa.   

 Di conseguenza la storia di salute e malattia individuale è piuttosto difficile da prevedere e può essere tutelata solo da una applicazione molto estesa del principio di precauzione, l’esatto contrario di quanto avviene oggi con il sostanziale annullamento della prevenzione primaria ambientale, dimostrato dai dati sui biomonitoraggi che evidenziano in campioni europei di madri in età fertile e bambini  la presenza nel sangue e nei tessuti di coktails di sostanze mutagene, tossiche, cancerogene e con effetti di interferenti endocrini, mentre le microplastiche vengono trovate nel liquido spermatico e nella placenta.

# In sostanza, chiunque affermi di essere in grado di tutelare la propria salute come individuo fa quindi una affermazione avventata e risulta potenzialmente pericoloso per sè e per gli altri: a confondere le idee contribuisce la complessità dei modelli di malattia, per cui una esposizione può evidenziare i suoi effetti molti anni dopo che si è data ( la fabbrica di amianto di Casale Monferrato ha chiuso nei primi anni novanta ed il picco di cancri della pleura determinato da esposizione ad amianto negli esposti è atteso nel 2025), ingenerando nell’esposto la fallace sensazione di essersela cavata.

 E questo nella migliore delle ipotesi, perché in base alla teoria epigenetica sopra succintamente richiamata, la suscettibilità alle malattie si determina prevalentemente alla nascita ed in prima infanzia, mentre per alcune esposizioni materne è stato dimostrato l’effetto patogeno sulla salute delle figlie: in pratica le sopravvivenze libere da malattie delle popolazioni attuali e che alimentano la credenza dei neoliberisti sulla totipotenza dell’individuo liberato dai lacci e laccioli dello stato, sono il portato di minori esposizioni delle coorti di nascita dei più vecchi mentre è difficile, ingenuo e pertanto pericoloso scommettere su una loro continuazione nel futuro date le pesanti esposizioni che investono oggi le coorti più giovani e di mezza età.

 Oggi si arriva mediamente in salute in Italia intorno all’età di 61-62 anni in base ai dati Istat: la speranza di vita in salute oscilla intorno a questi valori come media nazionale ma occorre considerare che vi è una differenza di quasi 16 anni tra i valori peggiori -Calabria, 53 anni – e quelli migliori – provincia di Bolzano 69 anni- quindi  con un notevole ruolo dei contesti socio economici.

## Come corollario della centralità dell’individuo e della inesistenza di qualsiasi società, la partecipazione di cittadini, operatori ed Enti Locali alla programmazione dei servizi socio sanitari al neoliberismo non serve, ed effettivamente sia nei servizi sociosanitari privati che in quelli pubblici aziendalizzati gli istituti partecipativi sono stati smantellati e si “comanda comandando”, fino al paradosso che per le tanto decantate Case di comunità sono state previste minuziosamente molte specifiche organizzative (a parte i finanziamenti per il personale che dovrà lavorarci, il che apre praterie al privato sociale) ma nulla viene detto per quanto riguarda le modalità con cui la comunità partecipa alla vita della “sua Casa”!

 Ed è veramente penoso, di fronte all’inconsistenza di tanti dirigenti nominati nei loro ruoli apicali più per l’obbedienza esibita  che per la competenza clinica dimostrata, assistere a censure, diffide dal prendere parola e diktat che impediscono il prezioso dibattito critico di operatori, cittadini ed enti locali che solo può correggere decisioni amministrative che si rivelino nella pratica sbagliate o incomplete.

Sul tema della incapacità dell’individuo proprietario di tutelare la sua e l’altrui salute in tempi di

emergenza climatico ambientale assume particolare rilevanza richiamare i danni che possono derivare dalla gestione tecnocratica dei servizi di prevenzione ambientale, che comporta una effettiva interdizione degli esposti: questi, pur pagando le tasse una cui quota va ai servizi di prevenzione e pur eleggendo rappresentanti negli organismi elettivi vedono questi ultimi impotenti o collusi verso i produttori di rischio e non potendo partecipare alla definizione e alla valutazione degli effetti delle politiche di prevenzione ambientale, subiscono sulla loro salute gli effetti dell’inquinamento di acqua, aria, suolo e contesti di vita: ne è un macro esempio il fatto che 6 milioni di italiani vivono nei Siti di interesse nazionale (luoghi in cui specifiche attività produttive quali acciaierie, discariche, raffinerie, etc hanno prodotto inquinamento persistente con danni alla salute certi in base alle conoscenze disponibili) senza avere la possibilità di partecipare alla definizione delle politiche di bonifica e prevenzione: il Piano Nazionale di Prevenzione 2020-2025 viene progettato e valutato da tecnici e ci si può trovare di tutto, ma nulla che riguardi la tutela organizzata in piani di intervento specifici per territorio e attività inquinante (Figura 6).

1.c) Il “mercato” ha la capacità  di dare una risposta appropriata ai bisogni di salute e di assistenza, allocando appropriatamente risorse e servizi?

 La terza gamba della privatizzazione della sanità è rappresentata dalla supposta capacità del mercato di allocare appropriatamente risorse e attività sociosanitarie in modo da dare una risposta di qualità ai bisogni assistenziali dell’individuo proprietario: il modello su cui si basa il ragionamento neoliberista è quello dell’individuo proprietario che libero da lacci e laccioli e dall’oppressione che la società esercita su di lui va sul mercato e sceglie liberamente quello che ritiene essere necessario per se, esercitando il suo sacrosanto diritto alla libera scelta.

 Ora si da il caso che la transizione dallo stato di malato a quella di sano si basi sulla capacità di rispondere a due domande fondamentali – a) quale diagnosi? b) quale terapia? – dove dare risposte  appropriate è molto più complesso della scelta tra prosciutto e bresaola al mercato rionale in quanto il normale cittadino  si trova di fronte ad una serie di carenze informative che richiedono non solo l’intervento di professionisti (cioè persone adeguatamente formate e le cui conoscenze sono manutenute in modo da garantirne l’aggiornamento) ma anche la collocazione degli stessi in specifici contesti operativi ed organizzativi, estremamente delicati sul piano della governance, sottoposti a continui processi di valutazione della efficacia pratica e conseguente miglioramento continuo e partecipato per dare risposte di qualità ( vedi Fig. 2: dimensioni della qualità in sanità).

 Servono cioè programmazione, organizzazione e valutazione partecipate.

 D’altra parte anche in questo campo constatiamo non solo l’assoluta assenza di evidenze circa il ruolo di efficace organizzazione delle attività socio sanitarie in contesti sociali in cui domina il mercato ma anche la presenza di abbondanti e robuste evidenze sui danni alla salute della popolazione che tali idee sbagliate comportano: evidenze solari sono fornite dai pessimi esiti  prodotti dalla sanità negli USA, che li collocano nelle classifiche internazionali sulla efficacia dei servizi socio sanitari, nonostante le enormi spese in sanità, in posizioni di cui ci sarebbe da vergognarsi se solo le elites di quel Paese tenessero alla salute delle loro popolazioni più che ai fatturati di assicurazioni, case farmaceutiche e fondi di investimento. Sicuramente è vero che l’investimento in sanità pubblica sottrae occasioni di guadagno al privato che nega spudoratamente l’evidenza della propria incapacità a garantire salute a livello di popolazione e crea ad arte menzogne e sotterfugi per mettere le mani sui soldi che servono al funzionamento dei servizi socio sanitari nazionali.

 Vale  qui la pena di spendere poche altre parole sulle altre palesi asimmetrie che rendono disperata la difesa del mercato in sanità:

– asimmetria nell’accessibilità, dato che reddito, istruzione, cultura, collocazione sociale, ecc., rendono più probabile l’accesso a servizi socio sanitari adeguati;

– asimmetria allocativa dato che il mercato insegue la domanda solvibile aggregata , cioè eroga servizi a pagamento in contesti in cui ha una ragionevole certezza di ottenere profitti, il che lascia scoperti settori sociali e territori che non riescono ad attrarre mercati e mercanti: paradigmatica in Italia è la questione dell’assistenza odontoiatrica, che non si volle inserire nei LEA anche se aveva ed ha tutti i requisiti (frequenza, urgenza, possibilità di interventi efficaci, importanza per la popolazione) per esservi inserita.

 Non vi è quindi dubbio che nel settore socio sanitario il Piano sia superiore al Mercato cosi come non vi è dubbio che il Mercato a sua volta pianifica, più o meno occultamente le condizioni che gli permettono di affermarsi, indipendentemente dalla evidente gravità dei costi sociali, ponendo in campo una serie efficace di lacci e laccioli che imbrigliano la programmazione  del servizio sociosanitario nazionale e gli permettono di pasteggiare sui bisogni del corpo sociale.  

2) La Lombardia come punta di lancia della privatizzazione in sanità

  La Regione Lombardia rappresenta il laboratorio della progettualità neoliberista in sanità per il connubio tra potere politico, finanziario e mediatico che ne hanno fatto la punta di lancia della privatizzazione in Sanità, il che significa per il nostro partito che il neoliberismo in sanità va affrontato, criticato e disarticolato proprio a partire dalla Lombardia, mettendo sotto inchiesta e critica sociale quel connubio.

 Citerò qui solo l’esempio più recente della funzionalità di tale laboratorio alla produzione di profitto basata sullo sfruttamento di bisogni di assistenza: l’apertura di tre ( al momento in cui scrivo) punti di “Pronto soccorso privati” che per la modica cifra di 149 euro si propongono di mettere a valore quella quota di domanda sanitaria (codici bianchi) che oggi non trova risposta tempestiva nei pronti soccorso pubblici e che costa poco attrarre nei servizi privati perché non impegna gli altri livelli operativi dei servizi di emergenza urgenza che peraltro spesso non sono presenti perché troppo finanziariamente onerosi, ovviamente trasferendo al SSR i casi rivelatisi complessi da trattare, trascurando il banale dettaglio che il codice è bianco solo dopo valutazione medica appropriata, con inevitabile produzione di una quota di casi di ritardo evitabile e producendo ritardi in una condizione in cui la tempestività della presa in carico è un requisito primario di qualità.

 Certamente la Lombardia rappresenta un nodo non secondario di quella rete del capitale finanziario globale che regola i flussi di investimento e fa da modificatore di effetto dei determinanti sociali di salute, come richiamato nella figura 5.

 Molte iniziative sono già state attivate ( es.: il referendum regionale in Lombardia che chiede ai cittadini di esprimersi per il NO all’equivalenza col privato) per iniziare a produrre pressione sociale sui processi di privatizzazione.

 Studi approfonditi sono stati condotti e pubblicati al riguardo, in primo luogo l’ottimo testo di Maria Elisa Sartor “La privatizzazione della Sanità lombarda dal 1995 al Covid-19” (545 pp) che analizza distintamente:

– la Strategia di privatizzazione del SSR lombardo;

– come è stato depotenziato il pubblico;

– come la Lombardia ha aperto al privato con interventi e comportamenti omissivi per rafforzare la sanità privata

– il modello lombardo della sussidiarietà orizzontale in sanità. 

 Noi dobbiamo conoscere ed arricchire questa ed altre elaborazioni, se possibile integrandole con ulteriori approfondimenti sul ruolo dei gruppi di capitale finanziario che operano nel settore assicurativo e dell’erogazione dei servizi (San Donato, Humanitas, etc).

 Un compito che va discusso e messo in atto previa approfondita riflessione collettiva con i competenti livelli politici regionali nonché coinvolgendo i  dipartimenti che hanno connessioni importanti con la salute: oltre alle Politiche di genere, almeno il Lavoro, l’Ambiente e la FGCI.

 Affrontare la progettualità neoliberista proprio nel territorio che la produce è un compito certamente arduo, che richiede di mettere in sinergia le risorse del partito e di creare sinergia con le altre forze politiche, sindacali ed associative che hanno consapevolezza dei limiti e dei danni prodotti dalla progettualità neoliberista.

3) Le indicazioni che emergono dai dibattiti regionali

 Negli oltre due mesi che sono passati da quando ho assunto su indicazione della Segreteria e del Comitato Centrale il ruolo di coordinatore del Dip PCI Welfare, Salute, sanità e servizi sociali, ho avuto modo di partecipare a diversi incontri promossi dalle strutture regionali del PCI per parlare di diritto alla salute (Brescia, Torino, La Spezia, Milano, Gubbio, Terni), dove ho potuto apprezzare la capacità del Partito di produrre analisi e proposte, con contributi che risentono di una competenza maturata in lunghi anni di lavoro nei servizi e di una passione politica che rafforza la lucidità nella lettura dei problemi, dibattuto che purtroppo non ricevono talora l’attenzione e la partecipazione che la qualità dei contenuti affrontati meriterebbe.

# Tra le tante indicazioni che emergono, trovo di particolare valore per integrare ed arricchire il nostro programma politico:

– la necessità di elaborare politiche appropriate per la salute della donna e dell’età evolutiva che innesta nella nostra progettualità primi elementi di inter settorialità che potrebbero trovare risvolti applicativi nelle interazioni con gli operatori dei servizi attivi sul territorio;

– la necessità di attivare, a fronte di una crisi climatico ambientale sempre più grave, la assunzione da parte del partito delle indicazioni prodotte dalla GKN, dove i lavoratori si sono posti il fondamentale problema della sostenibilità ambientale dei beni da loro prodotti, una assunzione che è la chiave di volta per i materialisti a fronte delle superficialità, incoerenze e carenze strutturali delle politiche promosse da classe media e capitale finanziario in materia e che rischiano di portarci in tempi rapidi a situazioni sempre più caotiche e ingovernabili;

– l’importanza di battersi per modelli di prevenzione ambientale territoriale (ecodistretto, biodistretto, ecc) che tutelino effettivamente la qualità delle matrici aria, acqua e suolo nei Siti di Interesse nazionale dove vivono 6 milioni di esposti involontari, in Pianura Padana – una delle regioni più inquinate d’Europa – e in ogni territorio dove l’ambiente viene messo a disposizione di investimenti che lo devastano, criticando l’approccio tecnocratico e l’assenza di partecipazione degli esposti nel Piano Nazionale di Prevenzione;

– i problemi presenti nella tutela della salute nei luoghi di lavoro con la attivazione di servizi aziendali che sono dal 1994 (DLGS 626/94 e successive modificazioni) dipendenti e quindi funzionali ai padroni come ha evidenziato la strage di operai registrata nel torinese per effetto di “ una locomotiva lanciata a bomba contro….i lavoratori”. 

– le indicazioni sulla riorganizzazione della medicina generale proposte dalla CGIL Funzione pubblica della Lombardia;

– la necessità di tutelare la rete dei servizi socio sanitari territoriali, indispensabile sia per la lotta alle nuove malattie infettive che alle malattie cronico degenerative;

– sostenere la rete dei servizi di salute mentale, oggi chiamati ad affrontare una domanda di salute accresciuta per effetto del COVID e per l’insicurezza sociale prodotta dalla precarizzazione…; 

– la attenzione da riservare ai diritti dei disabili in relazione ai ritardi ed alle carenze applicative in materia di piani di eliminazione delle barriere architettoniche e delle molte altre barriere che complicano loro la vita;

– la difesa dei presidi e dell’offerta ospedaliera nelle aree non metropolitane, dove non ha senso applicare i criteri del DM 70/2015 che sono forse adatti per zone metropolitane ma che al di fuori di queste creano problemi di equità di accesso alle cure efficaci, spogliando i territori di prestazioni essenziali come registrato nelle lotte in difesa degli ospedali in molte zone d’Italia, così come a Spoleto ed a Orvieto;

– la necessità di valutare attentamente costi crescenti e modelli assistenziali fordisti per quanto  riguarda la residenzialità degli anziani non autosufficienti;

– la unificazione contrattuale tra personale dei servizi socio sanitari pubblici e di quelli privati, che andrà affinata in confronto con il Dipartimento lavoro;

– le difficoltà che hanno molti infermieri a vivere con dignità nelle grandi città per effetto dei costi divenuti insostenibili, con abbandono dei servizi pubblici, così come abbandono dei serviiz pubblici si registra da parte di molti operatori medici che, stressati dalle condizioni di lavoro e remunerazione nelle aziende sanitarie, se giovani preferiscono emigrare e se anziani vanno in pensione appena possibile, impoverendo sia sul pinao operativo che su quello motivazionale il già piegato, per quanto sopra descritto;

– il superamento del numero chiuso nell’accesso alla istruzione universitaria alla Facoltà di Medicina e la necessità di sviluppare lotte contro il costo della formazione universitaria, divenuto proibitivo per molti studenti di estrazione proletaria; 

– la creazione di una Agenzia Europea del Farmaco che si impegni sul terreno della produzione pubblica dei farmaci e sulla valutazione indipendente di quanto viene proposto dalle industrie farmaceutiche, superando gli scandalosi conflitti di interesse emersi durante la sindemia per effetto delle scelte della Commissione Europea;

– la convergenza di strutture sindacali nazionali di notevole importanza quali il COSMED sulla necessità di sviluppare dibattito e pensare a nuove soluzione organizzative data la crisi della forma azienda.

## Ci sono tante cose da fare e per farle, occorre sia rafforzare l’organizzazione del nostro partito che creare alleanze tra forze poltiche, sindacali ed associative  che condividono la critica alla progettualità neoliberista in sanità e più in generale nella società.

 Attualmente il Dipartimento si rapporta con i coordinatori regionali  in Lombardia, Emilia Romagna, Friuli, Liguria, Toscana, Umbria  e Campania e con coordinatori provinciali a Torino ed a Padova ed è urgente che siano individuate figure analoghe nelle regioni ora scoperte.     

4) Come portare avanti la strategia del PCI su salute, sanità e servizi sociali

Allo stato attuale di elaborazione il programma del Partito Comunista Italiano è centrato sia su quanto sopra esposto a proposito di analisi e contrasto della progettualità neoliberista in generale e nello specifico della Lombardia che nella attivazione di gruppi di iniziativa, di seguito declinati, che si pongono il compito, non facile, di combinare la presenza e la visibilità del PCI con produttive interazioni con il crescente fronte di forze politiche, sindacali ed associative che percepiscono i limiti ed i pericoli connessi con il neoliberismo, in sanità come negli altri settori sociali.

 Ogni giorno che passa queste forze acquisiscono coscienza che l’alternanza politica non muta le linee di fondo della governamentalità neoliberista dato che il tanto il PD quanto la destra si collocano sempre più smaccatamente su politiche neoliberiste e guerrafondaie il che rende sempre più difficile pensare che alternanze politiche possono comportare cambiamenti sostanziali a difesa del nostro SSN, mentre acquista forza la nostra proposta di una alternativa di sistema.

 Da parte sua il governo di estrema destra della Meloni, che pure produce retoriche sovraniste e patriottarde,  non si discosta di un millimetro dal ruolo subalterno che le elites anglosassoni assegnano all’Italia nel tentativo tanto disperato quanto pericoloso, di arginare la crisi dell’imperialismo del dollaro e persegue tra le varie politiche antipopolari, l’opera di distruzione del welfare e di privatizzazione della sanità già iniziata a suo tempo dal sedicente centro sinistra.

  Mentre Mali, Burkina Faso e Niger, tra i paesi più poveri del mondo, sono riusciti a ribellarsi alla presenza delle truppe dei colonialisti francesi, l’estrema destra al potere è incapace di difendere la sovranità nazionale e la sicurezza nazionale degli italiani con la fondamentale richiesta agli USA di portarsi a casa loro i 70 ordigni nucleari ora collocati in Italia e sul cui uso l’Esecutivo non ha alcuna voce in capitolo: per noi comunisti la salute si difende a partire dalla eliminazione del rischio nucleare!!

 In questa cornice ci proponiamo l’attivazione di gruppi di iniziativa di ampiezza ove possibile nazionale per :

1) Coordinare azioni del PCI su definite aree quali: campagna nazionale per l’abolizione ticket, salute lavoratori, accesso alle cure efficaci, contrasto a liste di attesa e libera attività intramoenia…

2) Scavare sulle criticità interistituzionali determinate da definanziamento della Sanità, dal progetto di legge di autonomia differenziata, chiedendo incontri e attivando tavoli:

a) con  i comuni per crisi MMG e abbandono territori non metropolitani (ANCI);

b) con regioni sud per ostacolare autonomia differenziata.

3) Monitoraggio e lotta alla privatizzazione ssn e condivisione analisi e proposte per una migliore gestione del Ssn.

4) Ambiente e salute promuovendo interazione con gli esposti involontari e producendo opposizione ai produttori di rischio.

5) Crisi dell’aziendalismo in sanità

6) Problemi legati al “Personale del Ssn” e del settore privato:

– numero chiuso in medicina,

– qualità formazione di base ed in servizio,

– costi della formazione di base

– unificazione e miglioramento dei contratti nel settore pubblico e privato,

– insufficienza remunerazioni personale infermieristico, etc

7) GdI sui servizi sociali e sulle misure necessarie per promuovere l’integrazione sociale e sanitaria  

8) altri gruppi di iniziativa sulla base delle indicazioni che i militanti e le strutture proporranno nel proseguo del nostro lavoro politico….

Al lavoro ed alla lotta!!Saluti comunisti